Configurazione iniziale
Dati dello studio
Questi dati appariranno sulla scheda stampabile. Compilare una volta sola — vengono memorizzati nel browser per le sessioni successive.
Intestazione dello studio
Questi dati vengono salvati localmente nel browser. Non vengono inviati a nessun server. Per modificarli usare il tasto "Modifica studio" in fondo a qualsiasi scheda risultato.
Dati del paziente
Inserire i dati anagrafici del paziente per questa sessione.
Sezione 2 di 8
Parametri generali e vitali
Dati misurati in studio o riferiti dal paziente. Influenzano direttamente la classificazione ASA.
Misurazioni in studio
Abitudini di vita
Fumatore attivo
Sigarette, sigari, pipa, e-cig
Ex fumatore (cessazione < 12 mesi)
Consumo regolare di alcol (> 2 unità/die)
Stile di vita sedentario
Sezione 3 di 8
Sistema cardiovascolare
Le patologie cardiovascolari sono il principale determinante della classe ASA in odontoiatria.
Ipertensione arteriosa
No — normoteso, nessuna diagnosi di ipertensione
Ipertensione arteriosa in trattamento, ben controllata ASA II
PA in target con terapia (abitualmente ≤ 140/90 mmHg)
Ipertensione non ottimalmente controllata ASA III
PA sistolica 160–180 o diastolica 100–110 mmHg in modo persistente
Ipertensione grave non controllata o crisi ipertensiva recente ASA IV
PA > 180/110 mmHg abituale o crisi ipertensiva nell'ultimo mese
Cardiopatia ischemica / Angina / Pregresso evento acuto
No — nessuna cardiopatia ischemica nota
Angina stabile ben controllata ASA III
Dolore toracico solo sotto sforzo intenso, risponde a nitroglicerina
IMA / stroke / rivascolarizzazione > 3 mesi fa ASA III
Bypass, angioplastica, stent, ictus — evento remoto ben compensato
IMA o stroke < 3 mesi fa ASA IV
Evento acuto recente — controindicazione alle cure elettive
Angina instabile / scompenso cardiaco grave / aritmie non controllate ASA IV
Dolore a riposo, scompenso NYHA III–IV, aritmie ventricolari attive
Valvulopatia — rilevante per profilassi endocardite batterica
Protesi valvolare meccanica o biologica
Pregresso episodio di endocardite batterica
Cardiopatia congenita cianotica (non corretta o con shunt residuo)
Pacemaker / ICD impiantato
Sezione 4 di 8
Patologie sistemiche
Indicare le condizioni morbose note. Per ogni sistema, selezionare il livello di gravità più pertinente.
Diabete mellito
No — nessun diabete noto
DM tipo 2 in sola dieta o ipoglicemizzanti orali, ben compensato ASA II
HbA1c ≤ 7,5% — nessuna complicanza maggiore
DM insulinodipendente, o DM scarsamente compensato, o con complicanze croniche ASA III
Insulina, HbA1c > 8%, nefropatia / retinopatia / neuropatia diabetica
Patologie respiratorie
No — nessuna patologia respiratoria
Asma lieve o BPCO lieve, ben controllata ASA II
Uso occasionale di broncodilatatori, nessuna limitazione delle attività quotidiane
BPCO moderata / asma non ottimamente controllata ASA III
Dispnea da sforzo moderato, FEV1 50–80%, uso quotidiano di broncodilatatori
BPCO grave / insufficienza respiratoria / ossigenoterapia domiciliare ASA IV
FEV1 < 50%, ospedalizzazioni recenti per riacutizzazione, dispnea a riposo
Patologie renali, epatiche, neurologiche e altre
Insufficienza renale cronica in dialisi ASA III
Insufficienza renale grave non in dialisi ASA IV
Epatopatia cronica (cirrosi, epatite B/C cronica attiva)
Patologia tiroidea (ipo/ipertiroidismo) in trattamento
Epilessia o disturbi convulsivi
Pregresso TIA o stroke (evento > 3 mesi fa) ASA III
Osteoporosi in terapia farmacologica
Artrite reumatoide / malattie autoimmuni sistemiche
Infezione da HIV nota
Neoplasia maligna in trattamento attivo
Sezione 5 di 8
Terapia farmacologica
La terapia in corso determina le precauzioni necessarie. Indicare tutti i farmaci, compresi quelli da banco assunti regolarmente.
Anticoagulanti e antiaggreganti
Warfarin (Coumadin, Sintrom)
NAO — apixaban, rivaroxaban, dabigatran, edoxaban
ASA antiaggregante (Cardioaspirin, 100 mg)
Clopidogrel / ticagrelor / prasugrel
Eparina (LMWH o non frazionata)
Duplice antiaggregazione (es. ASA + clopidogrel)
Bifosfonati e farmaci antiriassorbimento osseo (rischio MRONJ)
Bifosfonati orali — alendronato, risedronato, ibandronato
Rischio MRONJ moderato
Bifosfonati ev — zoledronato, pamidronato, ibandronato ev
Rischio MRONJ elevato
Denosumab (Prolia / Xgeva)
Rischio MRONJ elevato
Romosozumab (Evenity)
Immunosoppressori / corticosteroidi / chemio / radioterapia
Corticosteroidi sistemici cronici (> 3 mesi)
Prednisone, metilprednisolone, desametasone
Immunosoppressori (trapianto, artrite reumatoide, IBD)
Azatioprina, micofenolato, tacrolimus, ciclosporina
Chemioterapia in corso o < 6 mesi fa
Radioterapia testa/collo in anamnesi
Sezione 6 di 8
Allergie e reazioni avverse
Le allergie farmacologiche influenzano la scelta dell'anestetico, dell'antibiotico e la gestione di eventuali emergenze.
Allergia alle penicilline / amoxicillina
Impatto sulla profilassi antibiotica
Allergia alle cefalosporine
Reazione ad anestetico locale
Specificare nelle note
Allergia a FANS / aspirina
Allergia al lattice
Allergia allo iodio / mezzo di contrasto
Allergia al nichel
Altre allergie documentate (specificare)
Sezione 7 di 8
Anamnesi chirurgica e fattori di rischio aggiuntivi
Precedenti interventi, reazioni anestesiologiche e aspetti comportamentali rilevanti per la gestione clinica.
Anamnesi chirurgica / anestesiologica
Precedenti interventi chirurgici
Precedenti anestesie generali
Reazione avversa ad anestesia generale
Ipertermia maligna, nausea grave, complicanze
Reazione ad anestetico locale in passato
Sincope, tachicardia, reazione allergica
Fattori comportamentali e psicologici
Ansia odontoiatrica severa / odontofobia
Può richiedere sedazione cosciente
Episodi sincopali / lipotimica in passato
Claustrofobia / difficoltà di apertura orale
Disabilità fisica o cognitiva — richiede setting dedicato
Condizioni specifiche rilevanti per chirurgia orale e implantologia
Fumatore attivo > 10 sig/die (rischio implantare aumentato)
RT mandibola/mascella pregressa (rischio osteonecrosi)
Bruxismo / parafunzioni
Disturbi della coagulazione (emofilia, porpora, piastrinopenia)
Sezione 8 di 8
Dichiarazione del paziente e verifica operatore
Leggere integralmente con il paziente e raccogliere la firma prima di generare la classificazione. Conservare il documento stampato in cartella clinica.
Da leggere integralmente con il paziente — documento da conservare in cartella clinica
Modulo di dichiarazione anamnesica e autorizzazione al trattamento dei dati personali
Il/La sottoscritto/a dichiara, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle conseguenze civili e penali previste per le dichiarazioni mendaci (art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445), che le informazioni sanitarie fornite nel presente questionario anamnestico sono veritiere, complete e aggiornate alla data odierna, nella misura in cui le conosce.
(a) Obbligo di veridicità e completezza anamnesica. Il/La sottoscritto/a è consapevole che la corretta stratificazione del rischio medico preoperatorio e la sicurezza del trattamento odontoiatrico dipendono in misura determinante dalla completezza e dalla veridicità delle informazioni fornite. La mancata, errata o omessa indicazione di patologie pregresse o in atto, farmaci in uso, allergie, condizioni cliniche rilevanti o precedenti reazioni avverse ad anestesia può esporre la propria salute a rischi seri e fa venire meno la responsabilità civile e penale del professionista sanitario per gli eventi avversi riconducibili alle omissioni del paziente, secondo i principi enunciati dalla Cassazione civile (sent. n. 28985/2019 SS.UU.) e dalla Legge 22 dicembre 2017 n. 219, art. 1, co. 3.
(b) Obbligo di aggiornamento ad ogni seduta. Il/La sottoscritto/a si impegna a comunicare al professionista sanitario, prima di ogni successiva seduta, qualsiasi variazione dello stato di salute, dell'elenco dei farmaci assunti, di nuove diagnosi o di altri elementi rilevanti sopravvenuti. Le informazioni fornite nel presente modulo si riferiscono allo stato di salute alla data di sottoscrizione; il loro aggiornamento è onere del paziente.
(c) Natura del documento. Il presente questionario è un modulo anamnestico strutturato a supporto della valutazione medica. Non costituisce e non sostituisce il consenso informato al trattamento odontoiatrico, che viene acquisito separatamente per ciascuna procedura mediante apposita modulistica, ai sensi della Legge 22 dicembre 2017 n. 219 e del Codice Deontologico FNOMCeO vigente.
(d) Trattamento dei dati personali — Informativa ex artt. 13–14 GDPR. Il/La sottoscritto/a, ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 (GDPR) e del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 come modificato dal D.Lgs. 10 agosto 2018 n. 101, autorizza il trattamento dei propri dati personali e dei dati particolari relativi allo stato di salute (art. 9 par. 1 GDPR) da parte del Titolare del trattamento identificato nell'intestazione del presente documento. Il trattamento avviene per le seguenti finalità: erogazione delle cure odontoiatriche, gestione della cartella clinica ai sensi del D.M. 5 luglio 1994, adempimenti di legge connessi all'attività sanitaria. I dati non vengono comunicati a terzi salvo obbligo di legge o necessità di cura (es. referti ad altri specialisti). Il/La sottoscritto/a è informato/a dei propri diritti (accesso art. 15, rettifica art. 16, cancellazione art. 17, limitazione art. 18, portabilità art. 20, opposizione art. 21 GDPR), esercitabili per iscritto presso il Titolare. In caso di contestazione, è possibile presentare reclamo al Garante per la Protezione dei Dati Personali (www.garanteprivacy.it).
(a) Obbligo di veridicità e completezza anamnesica. Il/La sottoscritto/a è consapevole che la corretta stratificazione del rischio medico preoperatorio e la sicurezza del trattamento odontoiatrico dipendono in misura determinante dalla completezza e dalla veridicità delle informazioni fornite. La mancata, errata o omessa indicazione di patologie pregresse o in atto, farmaci in uso, allergie, condizioni cliniche rilevanti o precedenti reazioni avverse ad anestesia può esporre la propria salute a rischi seri e fa venire meno la responsabilità civile e penale del professionista sanitario per gli eventi avversi riconducibili alle omissioni del paziente, secondo i principi enunciati dalla Cassazione civile (sent. n. 28985/2019 SS.UU.) e dalla Legge 22 dicembre 2017 n. 219, art. 1, co. 3.
(b) Obbligo di aggiornamento ad ogni seduta. Il/La sottoscritto/a si impegna a comunicare al professionista sanitario, prima di ogni successiva seduta, qualsiasi variazione dello stato di salute, dell'elenco dei farmaci assunti, di nuove diagnosi o di altri elementi rilevanti sopravvenuti. Le informazioni fornite nel presente modulo si riferiscono allo stato di salute alla data di sottoscrizione; il loro aggiornamento è onere del paziente.
(c) Natura del documento. Il presente questionario è un modulo anamnestico strutturato a supporto della valutazione medica. Non costituisce e non sostituisce il consenso informato al trattamento odontoiatrico, che viene acquisito separatamente per ciascuna procedura mediante apposita modulistica, ai sensi della Legge 22 dicembre 2017 n. 219 e del Codice Deontologico FNOMCeO vigente.
(d) Trattamento dei dati personali — Informativa ex artt. 13–14 GDPR. Il/La sottoscritto/a, ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 (GDPR) e del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 come modificato dal D.Lgs. 10 agosto 2018 n. 101, autorizza il trattamento dei propri dati personali e dei dati particolari relativi allo stato di salute (art. 9 par. 1 GDPR) da parte del Titolare del trattamento identificato nell'intestazione del presente documento. Il trattamento avviene per le seguenti finalità: erogazione delle cure odontoiatriche, gestione della cartella clinica ai sensi del D.M. 5 luglio 1994, adempimenti di legge connessi all'attività sanitaria. I dati non vengono comunicati a terzi salvo obbligo di legge o necessità di cura (es. referti ad altri specialisti). Il/La sottoscritto/a è informato/a dei propri diritti (accesso art. 15, rettifica art. 16, cancellazione art. 17, limitazione art. 18, portabilità art. 20, opposizione art. 21 GDPR), esercitabili per iscritto presso il Titolare. In caso di contestazione, è possibile presentare reclamo al Garante per la Protezione dei Dati Personali (www.garanteprivacy.it).
Firma del paziente (o tutore legale / amministratore di sostegno ex L. 6/2004)
Luogo e data di sottoscrizione
Avvertenza per il professionista sanitario utilizzatore — obbligatoria ai fini della corretta applicazione dello strumento
La classificazione ASA prodotta da questo strumento ha esclusivo valore orientativo ed è generata sulla base dei dati anamnesici immessi dall'operatore. Non costituisce diagnosi medica, referto clinico né atto sanitario, e non sostituisce la valutazione clinica diretta del medico odontoiatra né la consulenza anestesiologica formale.
Ai sensi della Legge 8 marzo 2017 n. 24 (Gelli-Bianco), la responsabilità civile extracontrattuale (art. 2043 c.c.) del libero professionista sanitario — e quella contrattuale (art. 1218 c.c.) della struttura — per ogni atto diagnostico-terapeutico rimane esclusivamente in capo al professionista che esegue la prestazione, indipendentemente dall'utilizzo di strumenti informatici di supporto. Il professionista è tenuto a: (i) verificare e integrare l'output con la propria valutazione clinica diretta; (ii) documentare in cartella clinica la classificazione ASA attribuita e il ragionamento clinico sottostante; (iii) rispettare le buone pratiche clinico-assistenziali di cui all'art. 5 L. 24/2017.
Per pazienti di classe ASA III, IV o V, il consulto specialistico (internista, cardiologo, anestesista) è obbligatorio prima di qualsiasi trattamento invasivo, indipendentemente dall'output di questo strumento (LG Min. Salute 2019; AISOD/SNLG-ISS 2021, L. 24/2017 art. 5). La sedazione cosciente per pazienti ASA III è consentita solo previo accordo odontoiatra–anestesista e in setting ospedaliero attrezzato.
Ai sensi della Legge 8 marzo 2017 n. 24 (Gelli-Bianco), la responsabilità civile extracontrattuale (art. 2043 c.c.) del libero professionista sanitario — e quella contrattuale (art. 1218 c.c.) della struttura — per ogni atto diagnostico-terapeutico rimane esclusivamente in capo al professionista che esegue la prestazione, indipendentemente dall'utilizzo di strumenti informatici di supporto. Il professionista è tenuto a: (i) verificare e integrare l'output con la propria valutazione clinica diretta; (ii) documentare in cartella clinica la classificazione ASA attribuita e il ragionamento clinico sottostante; (iii) rispettare le buone pratiche clinico-assistenziali di cui all'art. 5 L. 24/2017.
Per pazienti di classe ASA III, IV o V, il consulto specialistico (internista, cardiologo, anestesista) è obbligatorio prima di qualsiasi trattamento invasivo, indipendentemente dall'output di questo strumento (LG Min. Salute 2019; AISOD/SNLG-ISS 2021, L. 24/2017 art. 5). La sedazione cosciente per pazienti ASA III è consentita solo previo accordo odontoiatra–anestesista e in setting ospedaliero attrezzato.